ビデオ借用申込書

借用者

会社名・学校名 ※
代表者氏名
責任者所属部署 ※
取扱責任者氏名 ※
担当者E-mail

所在地

郵便番号 ※
住所 ※
電話番号 ※
FAX番号 ※
本施設を何でお知りになりましたか

使用目的

該当する内容を チェックしてください ※	補助教材　： 社会地理理科科学商品 機械建築土木クラブ活動 社員教育　： 一般社員新入社員 催し物　　　： 文化祭映画館講習会 その他（詳細は下のテキストエリアに入力して下さい）

使用期間 ※

自 ※	入力例）　2002/4/15
〜至 ※	入力例）　2002/4/15

ご希望のビデオ・DVDタイトル（複数入力可）

タイトル ※
ビデオ・DVD番号 ※
上映場所
観覧予定者数	名
備考

内容に間違いや、記入漏れがないか確認のうえ、送信ボタンを押してください。追ってご連絡いたします。
なお、連絡が無い場合は、下記までご照会ください。

詳細については総務本部総務グループ（ライブラリー）へご照会下さい
TEL：03-3669-4821　FAX：03-3669-5586

※ 個人情報の取り扱いについては、適正に管理し、映像ライブラリー業務以外への利用はいたしません。